Dressé à Paris 18ème arrondissement
Conservé aux AD de Paris, cote 5MI3/1487 ( microfilm )
| NOM | GAUTIER Jeanne Mélanie |
| Née le | 01/09/1883 |
| De | Françoisn |
| 27 ans, charpentier | |
| et de | ROVENCE Blanche Camille |
| 20 ans, modiste ?, couple marié | |
| Témoin 1 | DAILLY Alphone, 32 ans |
| Témoin 2 | BOUTTIER Louis, 29 ans, tapissier |